Материалы для пациентов к занятию 2

2.1. Принципы лекарственной терапии бронхиальной астмы

Основная задача при лечении бронхиальной астмы – свести к минимуму число обострений и добиться, чтобы пациент мог вести полноценную жизнь, несмотря на болезнь.

Для этого необходим подбор базисной терапии и симптоматического лечения:

- симптоматическое лечение, применяющееся главным образом для купирования приступа (симпатомиметики, холинолитики)

- базовое противовоспалительное лечение (ингаляционные стероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, препараты с фиксированной комбинацией).

Ингаляционные глюкокортикостероиды-

Существует множество молекул ГКС (беклометазон, будесонид, мометазон, циклесонид, флутиказон). Подбирать лечение, схему базисной терапии должен врач (пульмонолог или участковый терапевт), он разъяснит какие ингаляторы являются взаимозаменяемыми, какие препараты короткого и длительного действия. Подобранная дозировка лекарственных препаратов индивидуальна. Правильный и регулярный прием назначенных противовоспалительных препаратов, то есть ингаляционных гормональных препаратов, – залог успешной борьбы с бронхиальной астмой. Повышение кратности применения бронхорасширяющего препарата свидетельствует об обострении болезни или неадекватно подобранном лечении.

Целью лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов.

В процессе лечения необходима постоянная оценка и коррекция терапии в соответствии с уровнем контроля над бронхиальной астмой у конкретного пациента. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае поддержания контроля над бронхиальной астмой в течение 3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать по потребности препараты для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

Для поддержания контроля над заболеванием с использованием минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, способствующих снижению затрат и риска побочных эффектов, необходимо постоянное наблюдение за больными.

2.2 Купирование приступа бронхобструкции

Острый приступ астмы и первая помощь

Проявления приступа бронхиальной астмы развиваются быстро, в течении нескольких часов или даже минут:

- одышка экспираторного характера (затруднён выдох, и он значительно длиннее вдоха);

- хрипы и свист слышны на расстоянии;

- выбухание шейных вен;

- надсадный кашель с отделением прозрачной вязкой мокроты;

- вынужденное положение больного; бледность и акроцианоз кожных покровов при затяжном приступе.

Больной садится и опирается рукам на спинку стула, кровати или колени, тем самым подключая дополнительную дыхательную мускулатуру (мышцы плечевого пояса, шеи, спины), непосредственно способствующие выдоху воздуха из лёгких.

Важно! Нельзя принимать положение лежа, оно затруднит дыхание и отхождение мокроты.

Препараты для купирования бронхоспазма

Существует несколько групп препаратов для купирования приступа бронхиальной астмы в рамках доврачебной помощи.

КДБА (короткодействующие b2-агонисты)- препараты данной группы вызывают расслабление мышечной стенки бронхов, снижение продукции слизи и уменьшение её вязкости, сокращение отёка,

Сальбутамол. Действие наступает через несколько минут, и продолжается до 7 часов. Используют для купирования приступа бронхиальной астмы в виде дозированного аэрозоля. Однако возможно применение с помощью небулайзера. Ингаляции можно повторять каждые 20 минут при неэффективности предыдущей (до трёх доз подряд).

Фенотерол. При ингаляционном пути введения действие начинается через 5 минут и длится до 5 часов. Повторное введение дозы допустимо спустя 3 часа, не более 4 доз в сутки.

Алгоритм действий по оказанию первой помощи в домашних

условиях

- усадить больного на стул или кровать, с опорой рук на спинку. Это необходимо для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры,

- обеспечить доступ кислорода (открыть окна),

- освободить от стесняющей одежды,

- исключить действие аллергена, если он известен,

- произвести ингаляцию препарата, который имеется у пациента для купирования приступа,

- разговаривать с больным, попытаться его успокоить, напоминать о глубоком и ритмичном дыхании,

- вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Описанным алгоритмом действий по оказанию неотложной помощи следует руководствоваться в случае наступления приступа у любого человека.

Обратите внимание! При превышении дозировки могут вызвать необратимый спазм гладкой мускулатуры бронхов!

Комбинированные препараты

Нет более эффективного способа купировать приступ, чем с помощью комплекса, включающего ипратропия бромид и фенотерол. Начинает действовать спустя 3-5 минут и сохраняет свою эффективность до 6 часов.

Наиболее частые ошибки при использовании дозированных аэрозолей:

- делают два нажатия ингалятора подряд, после этого вдыхая препарат один раз;

- не задерживают дыхание на вдохе.

2.3 Принципы лечения обострения бронхиальной астмы обострения

Обострения бронхиальной астмы представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или сочетания этих симптомов.

Для обострений характерно снижение экспираторного воздушного потока, которое можно измерять и оценивать в динамике с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ₁).

Основные мероприятия по лечению обострений включают повторные ингаляции бронходилататоров короткого (быстрого) действия, раннее применение системных глюкокортикостероидов и оксигенотерапию.

Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Тяжелые обострения являются опасными для жизни, их лечение должно проводиться под непосредственным врачебным наблюдением. Большинство пациентов с тяжелым обострением должны направляться на лечение в отделение интенсивной терапии. Больные с высоким риском смерти, связанной с бронхиальной астмой, также требуют повышенного внимания.

Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за астмы и повышенная потребность в ^β₂агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях.

ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Беременность

Во время беременности тяжесть течения бронхиальной астмы нередко меняется, и больным может потребоваться более пристальное наблюдение и изменение схемы лечения. Примерно у трети женщин течение бронхиальной астмы ухудшается, у трети становится менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется.

Хотя существуют опасения, связанные с назначением лекарственных препаратов при беременности, плохо контролируемая БА может оказать нежелательное влияние на плод, приводя к повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов и низкому весу ребенка при рождении. Для большинства противоастматических препаратов нет оснований считать, что они могут оказывать неблагоприятное на плод. Показано, что терапия ингаляционными глюкокортикостероидами предотвращает развитие обострений бронхиальной астмы при беременности. Как и у всех пациентов с бронхиальной астмой, целью лечения должно являться достижение контроля над симптомами заболевания и поддержание нормальной функции легких. Обострения бронхиальной астмы требуют интенсивного лечения с целью предотвращения гипоксии плода. Для этой цели проводится небулайзерная терапия ^β₂агонистами быстрого действия, оксигенотерапия, при необходимости назначаются системные глюкокортикостероиды. Наибольший риск для ребенка связан с плохо контролируемой бронхиальной астмой, и подчеркнуть безопасность большинства современных противоастматических препаратов.

Хирургическое лечение

Гиперчувствительность дыхательных путей, бронхиальная обструкция и гиперсекреция слизи предрасполагают больных бронхиальной астмой к интра- и послеоперационным осложнениям со стороны органов дыхания. Вероятность этих осложнений зависит от многих факторов, включая степень тяжести бронхиальной астмы на момент операции, характер операции (операции на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости сопровождаются наибольшим риском) и вид анестезии (наибольший риск связан с эндотрахеальным наркозом).

Все эти факторы следует оценить до операции, необходимо провести исследование функции легких. По возможности эту оценку следует проводить за несколько дней до операции, чтобы оставалось время для дополнительной терапии.

Ринит, синусит и полипоз носа

У некоторых пациентов с бронхиальной астмой заболевания верхних дыхательных путей могут повлиять на функцию нижних отделов легких. Хотя механизмы такой взаимосвязи не установлены, вероятно, воспаление играет одинаково важную роль в патогенезе ринита, синусита и полипоза носа.

Ринит. Большинство пациентов с бронхиальной астмой имеют в анамнезе ринит; до 30% больных хроническим ринитом страдают или будут страдать бронхиальной астмой. Ринит часто предшествует бронхиальной астме и является как фактором риска ее развития, так и фактором, связанным с увеличением тяжести симптомов астмы и повышенным использованием ресурсов здравоохранения. Для ринита и бронхиальной астмы характерны общие факторы риска: одинаковые домашние и внешние аллергены (например, клещи домашней пыли, перхоть животных и, реже, пыльцевые аллергены), одновременно воздействующие на нос и бронхи, а также профессиональные сенсибилизаторы и неспецифические факторы, в частности аспирин.

Лечение ринита может уменьшить симптомы бронхиальной астмы. При обоих состояниях эффективны противовоспалительные препараты, к которым относятся глюкокортикостероиды и кромоны, а также антилейкотриеновые и антихолинергические препараты. Однако некоторые препараты избирательно эффективны при рините (например, агонисты H₁рецепторов), а другие – при бронхиальной астме (например, ^β₂агонисты). В некоторых, хотя и не во всех, исследованиях показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов для лечения сопутствующего ринита оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов бронхиальной астмы и снижение частоты осложнений. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к IgE эффективны при обоих заболеваниях.

Синусит. Синусит представляет собой осложнение инфекций верхних дыхательных путей, аллергического ринита, полипов носа и других заболеваний, связанных с нарушениями носового дыхания. Как острый, так и хронический синусит может провоцировать симптомы бронхиальной астмы. Лечение должно также включать препараты, уменьшающие заложенность носа (например, топические назальные деконгестанты, топические назальные или даже системные глюкокортикостероиды). Это лечение по своей значимости уступает терапии бронхиальной астмы.

Полипы носа. Полипы носа, которые могут сочетаться с бронхиальной астмой и ринитом и часто с гиперчувствительностью к аспирину, возникают главным образом у больных старше 40 лет. От 36 до 96% больных с непереносимостью аспирина страдают полипозом носа, а у 29–70% больных полипозом носа может развиваться бронхиальная астма. У детей с полипами носа следует исключать муковисцидоз и синдром неподвижных ресничек. Полипоз носа исключительно чувствителен к топическим глюкокортикостероидам. Для небольшой части пациентов с полипами, рефрактерными к глюкокортикостероидам, может оказаться полезным хирургическое лечение.

Профессиональная бронхиальная астма

После установления диагноза профессиональной бронхиальной астмы важным компонентом ее лечения является уменьшение контакта, а в идеальном случае – полное устранение фактора, вызывающего симптомы астмы. Симптомы профессиональной астмы могут сохраняться даже через несколько лет после прекращения контакта с провоцирующим фактором, особенно если симптомы астмы отмечались в течение длительного времени до устранения воздействия сенсибилизатора.

Респираторные инфекции

Респираторные инфекции тесно связаны с бронхиальной астмой, поскольку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и увеличение выраженности симптомов у многих больных. По данным эпидемиологических исследований, инфекционными микроорганизмами, вызывающими увеличение выраженности симптомов бронхиальной астмы, обычно являются респираторные вирусы, а бактерии – лишь в редких случаях. Таким образом, получены данные о том, что вирусные инфекции усиливают активность воспалительной реакции и способствуют повреждению дыхательных путей за счет активации в них воспалительного процесса.

Лечение вызванного инфекцией обострения проводится по общим принципам лечения обострений бронхиальной астмы: рекомендовано применение ингаляционных ^β₂агонистов быстрого действия и раннее назначение пероральных глюкокортикостероидов или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (по меньшей мере в четыре раза). По-скольку ухудшение течения бронхиальной астмы нередко может сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной инфекции, следует продолжать противовоспалительную терапию в течение всего этого периода для обеспечения адекватного контроля над заболеванием.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Связь увеличения выраженности симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при бронхиальной астме это состояние встречается примерно в три раза чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; кроме того, использование метилксантинов и пероральных ^β₂агонистов может увеличить вероятность появления симптомов за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Рекомендовано принимать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных ^β₂ агонистов; также рекомендовано применять Н₂ блокаторы или ингибиторы протонового насоса, спать на кровати с приподнятым головным концом.

Аспириновая бронхиальная астма

До 28% взрослых больных бронхиальной астмой и небольшая часть детей отмечают развитие обострений бронхиальной астмы после приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Этот синдром чаще встречается при тяжелой бронхиальной астме.

Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазомоторный ринит и профузную ринорею. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются бронхиальная астма и непереносимость аспирина.

Сама по себе картина непереносимости своеобразна: по прошествии нескольких минут или 1–2 ч после приема аспирина возникает приступ бронхиальной астмы, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, покраснением конъюнктивы и резким покраснением кожи шеи и головы. . Также возможны тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и остановка дыхания.

Наличия в анамнезе типичной реакции достаточно для начала элиминационных мероприятий.

После развития непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Основой терапии бронхиальной астмы по-прежнему остаются глюкокортикостероиды, в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над заболеванием, могут применяться антилейкотриеновые препараты.

В целом больным бронхиальной астмой, особенно с началом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа), следует рекомендовать воздерживаться от приема НПВП и заменить их препаратом парацетамола.

Анафилаксия и бронхиальная астма

Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую бронхиальную астму. Примерами документально подтвержденных причин анафилаксии служат введение аллергенов при проведении иммунотерапии, употребление отдельных продуктов при их непереносимости (орехов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс, прием лекарственных препаратов (β лактамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), физическая нагрузка.

К симптомам анафилаксии относятся покраснение лица, зуд, крапивница, ангионевротический отек, симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей (стридорозное дыхание, одышка, свистящие хрипы или остановка дыхания, а также головокружение или обморок с артериальной гипотонией или без нее), симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея). Анафилаксия, обусловленная физической нагрузкой, часто сочетается с лекарственной или пищевой аллергией и представляет собой уникальную разновидность аллергической реакции на физическую нагрузку. Ее следует дифференцировать от бронхиальной астмы физического усилия.

При тяжелой бронхиальной астме анафилактические реакции могут быть причиной внезапно развивающихся приступов бронхиальной астмы и относительной резистентности к увеличению доз ^β₂агонистов. При подозрении на то, что приступ бронхиальной астмы может быть связан с анафилаксией, бронходилататором выбора будет являться адреналин. Экстренное лечение анафилаксии имеет чрезвычайное значение и включает ингаляцию кислорода, внутримышечное введение адреналина, применение парентеральных антигистаминных препаратов, внутривенное введение гидрокортизона, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и проведение инфузионной терапии. Эффективность профилактики повторных эпизодов анафилаксии зависит от выявления их причины; пациентов обучают элиминационным мероприятиям и самостоятельному введению в экстренных случаях адреналина с помощью готовых шприцев.

2.4. Техники ингалирования различными формами доставки ЛС

Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) Inhaler

Комбинация ДАИ со спейсерами

ДАИ со счетчиком доз

ДАИ, активируемые вдохом (лёгкое дыхание)

Респимат

Порошковые ингаляторы

Небулайзер

Правила использования дозированного аэрозольного ингалятора

Респимат

Держать колпачок закрытым.
Повернуть прозрачную гильзу в направлении, указанном стрелками на этикетке, до щелчка (пол-оборота).
Открыть колпачок до упора. Сделать медленный полный выдох.
Обхватить мундштук губами, не перекрывая воздухозаборники.
Делая медленный, глубокий вдох через рот, нажать кнопку подачи дозы и продолжать делать вдох.
Задержите дыхание примерно на 10 сек или насколько возможно долго.
Для получения второй ингаляционной дозы повторить операции: Повернуть, Открыть, Нажать.

Правила пользования порошковыми ингаляторами

Однодозовые капсульные (хандихалер, аэролайзер, бризхалер)

Мультидозовые:

- блистерные (мультидиск, эллипта);

- резервуарного типа (турбухалер, спиромакс, дженуэйр).

Хандихалер, аэролайзер, бризхалер, натив)

Откройте защитный колпачок.
Затем откройте мундштук.
Положите 1 капсулу в центр камеры.
Плотно закройте мундштук до щелчка.
Оставьте защитный колпачок открытым.
Держать ДПИ мундштуком кверху, однократно нажать кнопку(и) до упора и отпустить. Это приведет к разрушению оболочки капсулы и высвобождению лекарственного вещества во время ингаляции.
Сделайте полный выдох. Важно: избегайте выдоха в мундштук.
Плотно обхватить мундштук губами.
Держать голову прямо и делать сильный и глубокий вдох.
Повторите ингаляцию ещё раз до полного опустошения капсулы.
Отвинтите и снимите крышку.
Держите ингалятор вертикально красным дозатором вниз . Не держите ингалятор за мундштук, когда Вы поворачиваете дозатор. Для того чтобы отмерить дозу, поверните дозатор до упора в одном направлении (неважно, по часовой стрелке или против часовой стрелки), а затем также до упора в противоположном направлении. Во время поворота дозатора Вы услышите щелчок.
Выдохните. Не выдыхайте через мундштук.
Осторожно поместите мундштук между зубами, сожмите губы и вдохните сильно и глубоко через рот. Мундштук не жевать и не сжимать зубами.
Перед тем как выдохнуть, выньте ингалятор изо рта.
Если требуется ингаляция более чем одной дозы, повторите шаги 2-5.
Закройте ингалятор крышкой, проверьте, чтобы крышка ингалятора была тщательно завинчена.
Прополощите рот водой, не глотая.
Откройте ингалятор.
Нажмите на рычажок.
Вдохните дозу препарата.
Закройте ингалятор.
Прополощите рот.

Турбухалер

Мультидиск

Правила использования ингалятора “Легкое дыхание”

Держа ингалятор в вертикальном положении, открыть крышку
Сделать глубокий выдох
Плотно обхватить мундштук губами
Сделать медленный максимальный вдох через мундштук
Задержать дыхание на 10 сек или настолько, насколько возможно
Затем следует убрать ингалятор из полости рта и медленно выдохнуть
Закрыть крышку

Правила использования ДАИ+ спейсер:

Показания- плохая синхронизация вдоха и нажатия на дно баллончика.

удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер;
обхватить губами ротовой конец спейсера;
нажать на ингалятор, чтобы лекарство попало в спейсер;
глубоко и медленно сделать вдох; задержать дыхание на 10 секунд, затем выдохнуть через ротовой конец;
повторить вдох, не нажимая на ингалятор;
отсоединиться от спейсера;
выждать 30 секунд, затем (при необходимости) впрыснуть вторую дозу аэрозоля и повторить все вышеперечисленные действия.

Небулайзерная терапия

Показания:

- инспираторный поток больного менее 30 л/мин

- снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг веса

- неспособность задержки дыхания более 4 секунд

- больные с двигательными расстройствами, нарушением сознания

- необходимость большой дозы препарата

- предпочтение пациента

Во время ингаляции больной должен сидеть прямо, не разговаривать и держать небулайзер прямо. Использовать в качестве растворителя только стерильный физиологический раствор, для заправки ингаляционного раствора-стерильные иглы и шприцы. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Во время ингаляции стараться дышать глубоко, медленно, через рот, стараться задерживать дыхание на 1-2 секунды перед каждым выдохом. После ингаляции промывать небулайзер чистой водой, высушивать, используя салфетки.

Компрессионный небулайзер