ПОДХОДЫ, ОБРАЗ ЖИЗНИ И ЛЕЧЕНИЕ

Физические упражнения

В качестве общего правила рекомендуется делать упражнения со средней физической нагрузкой в течение 30-60 минут 4-7 дней в неделю. После того, как у пациента диагностировали заболевание почек, упражнения следует адаптировать в соответствии с физическими возможностями каждого пациента.

Рацион

Рекомендации по пищевому рациону следует составлять с учетом индивидуальных особенностей пациента, чтобы пациент не набирал лишний вес или чтобы предотвратить ожирение. Также необходимо учитывать состояние функции почек и наличие других факторов

риска, требующих некоторых специфических ограничений.

 1-3 стадия ХБП: рацион с низким содержанием соли рекомендуется только в случае ВАД,

 4-5 стадия ХБП: рекомендуется рацион с низким содержанием натрия, фосфора и калия.

Рекомендации, касающиеся энергетической ценности пищи, соответствуют общепринятым рекомендациям. Согласно имеющимся данным, ограничение потребления белка замедляет прогрессирование почечной недостаточности, и его следует применять после того, как СКФ снизится до <30 мл/мин, за исключением случаев, в которых имеет место протеинурия, обусловленная гиперфильтрацией. В таких случаях потребление белка следует ограничить намного раньше, даже при нормальном функционировании почек. Количество потребляемого белка следует снизить до 0,8 г/кг/день (как минимум половину должны составлять белки животного происхождения, имеющие высокое биологическое значение). До 4 стадии ХБП показано соблюдать малобелковую диету с содержанием белка 0,6-0,8 г/кг/день, начиная с 4 стадии ХБП возможно соблюдение контролируемой высококалорийной мало- и низкобелковой диеты (0,3-0,4 г/кг/день) с применением кетоаналоговаминоксилот.

Также пища должна содержать высококалорийные жиры (моно и полиненасыщенные) и углеводы, если у пациента нет непереносимости углеводов или дислипидемии, в этих случаях необходима дополнительная корректировка рациона. Надлежащее количество потребляемого белка для пациентов с ХБП до 4 стадии составляет 0,8 г/кг, 50% должны составлять белки, имеющие высокое биологическое значение, то есть, белки животного происхождения, остальные 50% - другие белки, содержащиеся в продуктах питания (белки растительного

происхождения). Употребление пищи с высоким содержанием белка, а также применение препаратов, вызывающих снижение массы тела, могут оказывать нежелательное действие при наличии ХБП.

Количество ежедневно потребляемой соли должно составлять менее 6 г (что эквивалентно 2,4 г натрия). На начальных этапах развития заболевания почек строгое ограничение потребления соли следует применять только для пациентов с ВАД. Также следует соблюдать диету с ограниченным потреблением калия и фосфора и принимать витамин D. У пациентов с ХБП, находящихся на гемодиализе (ГД), потребление белка может быть увеличено до 1,2 г/кг для достижения надлежащего белкового баланса. При этом следует избегать истощения энергетических запасов организма и поддерживать нормальный пищевой статус.

Алкоголь

Как и для населения в целом, умеренное употребление алкоголя не считается вредным (примерно 12-14 г спирта, т.е. около 300 мл пива или 150 мл вина). Но следует учитывать не только калорийность алкогольных напитков, но и содержание в них жидкости, сахара, калия, фосфора и натрия, потребление которых следует ограничивать для многих пациентов с учетом сопутствующих факторов риска и степени почечной недостаточности, которую могут вызывать эти вещества.

Определенные терапевтические цели

Высокое артериальное давление у пациентов с хронической болезнью почек: терапевтические цели

-                    У пациентов с ХБП цель применения противогипертензивной терапии имеет три аспекта: снижение АД, снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и замедление прогрессирования ХБП.

-                    У пациентов с ХБП и с отношением А/К <30 мг/г рекомендуется контролировать АД и поддерживать его на целевом уровне 140/90 мм рт. ст. У пациентов с отношением А/К: 30 мг/г рекомендуется поддерживать АД на целевом уровне .130/80 мм рт. ст. Как при наличии, так и при отсутствии у пациента СД.

-                    Предпочтительными являются препараты, блокирующие функционирование ренин-ангиотензиновой системы, ИАПФ или БРА.

-                    Для достижения надлежащего контроля рекомендуется использовать комбинации противогипертензивных препаратов. В зависимости от степени тяжести ХБП такие комбинации должны включать тиазидный или петлевой диуретик.

Лечение гипергликемии при хронической болезни почек

Терапевтические цели

Как оценивать метаболический контроль?

Гликозилированный гемоглобин А1С (HbA1C) – это основной показатель, используемый для оценки метаболического контроля у пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Следует помнить, что существуют факторы, ограничивающие возможность использования этого показателя в качестве маркера гликемического контроля, такие как переливание крови или лечение эритропоэтином.

Цели контроля гликемии

В клинических руководствах указано, что у пациентов с сахарным диабетом, развившимся относительно недавно, без снижения ожидаемой продолжительности жизни рекомендуемый целевой уровень HbA1C составляет <7 (<53 ммоль/моль).  Для пациентов, страдающих СД в течение долгого времени, у которых ранее контроль гликемии был недостаточным, или у которых имеют место условия, снижающие ожидаемую продолжительность жизни, целевой уровень HbA1C следует устанавливать строго индивидуально, избегая использования терапевтических стратегий, сопряженных с недопустимым увеличением риска гипогликемии.

На текущий момент отсутствуют данные о том, какой уровень HbA1C оптимален для пациентов, находящихся на диализе. Следует учитывать, что у пациентов с почечной недостаточностью, получающих интенсивное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии очень высок и увеличивается при снижении количества потребляемой пищи, при изменении времени приема пищи и при наличии вегетативной невропатии.

Курение

Курение – это один из факторов, непосредственно вызывающих прогрессирование заболевания почек. Опубликованы данные, демонстрирующие связь между этой привычкой и ухудшением функции почек у населения в целом (исследование MRIFT), исследование Briganti с соавторами и у диабетиков. Таким образом, при консультировании всех пациентов с ХБП (как и при консультировании любых других пациентов) необходимо спрашивать, употребляет ли пациент табак (как при обращении пациента к терапевту, так и при приеме у специализированного врача). Курящим пациентам следует давать эмпатический, но настоятельный и мотивирующий совет, побуждающий бросить курить. Необходимо подчеркивать индивидуальные преимущества отказа от курения и использовать доступные средства, чтобы помочь пациенту достичь этого (систематическое минимальное вмешательство, когнитивно-поведенческие методики, фармакологическое лечение и т.д.).

Для пациентов с заболеванием почек применение никотин-заместительной терапии (пластыри, жевательная резинка, конфеты), а также комбинации этих средств с низкими (ниже нормальной) дозами бупропиона (150 мг/ 24 ч) на поздних стадиях заболевания, повидимому, является безопасным. Также для пациентов со средне выраженным снижением почечной функции и для общей популяции безопасно применение варениклина в нормальной дозе или в половинной дозе (1мг/ 24 ч) в комбинации с бупропионом.

Ожирение

Специальных клинических исследований, посвященных изучению этого вопроса, проводилось очень мало, но существуют данные, подтверждающие, что снижение массы тела и потребления жира может уменьшить риск развития ХБП. Лечение ожирения у пациентов с ХБП должно быть нефармакологическим и состоять в физических упражнениях и в соблюдении диетических рекомендаций, приведенными в соответствующих разделах настоящего руководства. Для пациентов с ХБП противопоказаны лекарственные средства, снижающие аппетит.