ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой серьезную проблему системы здравоохранения. Согласно результатам международных исследований, спланированных с целью оценки распространенности ХБП, более 9% взрослого населения страдают ХБП той или иной степени тяжести (1). У 6% населения скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляет менее 60 мг/мин/1,73 м2, из них 20% - люди в возрасте старше 64 лет.

Помимо того, что ХБП имеет широкое распространение, она также сопряжена с высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также со значительными затратами. В Москве ежегодные затраты на лечение поздних стадий ХБП составляют, более 5 миллиардов рублей.

Рассмотрение в рамках одного документа стратегий выявления ХБП и ситуаций, в которых велика вероятность прогрессирования болезни почек до терминальной стадии, или ситуаций, сопряженных с повышенной заболеваемость и смертностью, несомненно поможет еще на ранних стадиях заболевания выявить пациентов с высоким риском прогрессирования болезни почек или развития сердечно-сосудистых осложнений. Также данный документ охватывает такие аспекты, как определение стратегии профилактики и лечения ХБП и ее осложнений врачом-терапевтом и критерии, на основании которых пациента следует направить к специалисту-нефрологу. Таким образом, цель настоящего документа состоит в том, чтобы помочь предотвратить ХБП, выявить заболевание, направить пациента к специалисту и осуществлять лечение ХБП для улучшения здоровья почек и прогнозов у наших пациентов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Во всех рассмотренных руководствах (4, 5), включая актуальное на данный момент руководство 2012 г. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes (Болезни почек: улучшение глобальных результатов лечения)), опубликованное в январе 2013 г. (6), ХБП, независимо от клинического диагноза, определяется как наличие следующих факторов в течение как минимум ТРЕХ МЕСЯЦЕВ:

-снижение рСКФ (расчетной скорости клубочковой фильтрации) ниже 60 мл/мин/1,73 м2

-или повреждение почек.

Повреждение почек может быть установлено непосредственно на основании гистологических отклонений, выявленных при биопсии почек, либо косвенно по наличию альбуминурии или по результатам анализа мочевого осадка, а также с помощью методов визуализации.

Установлено, что 9% взрослого населения страдают ХБП той или иной степени тяжести, у 6,83% всего населения ХБП 3-5 стадии. Увеличение распространенности ХБП обусловлено старением населения, повышенной распространенностью таких факторов риска, как сердечно- сосудистые заболевания, сахарный диабет (СД), высокое артериальное давление (ВАД), ожирение и, конечно, ранним диагностированием заболевания.

Значения, рассчитанные по формулам CKD-EPI стандартизованы для площади поверхности тела (ППТ) 1,73 м2. Однако, в тех случаях, когда формулу используют для расчета СКФ или для корректировки дозы особо токсичных препаратов или препаратов с низким терапевтическим индексом у пациентов с сильно отличающимся показателем ППТ, значения СКФ не следует стандартизировать для ППТ 1,73 м2.

ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Альбуминурия (выделение альбумина с мочой)

Наряду с СКФ альбуминурия является основанием для диагностирования ХБП и определения ее стадии. Постоянное наличие в моче высоких концентраций белка или альбумина – это не только признак повреждения почек, часто это признак «системного поражения» организма. В различных исследованиях была продемонстрирована важность протеинурии в патогенезе прогрессирующей ХБП, а также была установлена связь между альбуминурией и прогнозом заболевания почек, и между альбуминурией и смертностью в различных популяциях пациентов независимо от показателя СКФ и от других классических факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Мы рекомендуем не использовать такие термины, как микро- или макроальбуминурия, а пользоваться термином альбуминурия или выделение альбумина с мочой и абсолютным значением отношения содержания альбумина/креатинина (А/К) в моче (предпочтительно в образцах первой утренней мочи). Отношение А/К – это более чувствительный маркер, чем протеинурия в контексте вторичной ХБП, обусловленной СД, ВАД или гломерулярной болезнью – заболеваниями, которые чаще всего вызывают развитие ХБП у взрослых. Для осуществления мониторинга состояния пациентов с диагностированной ХБП и со значительной протеинурией (например, отношение А/К >300-500 мг/г) можно использовать отношение содержания белка/креатинина в моче, поскольку этот анализ более экономичен, и поскольку при повышенной протеинурии (в частности, при нефротической протеинурии) показатель отношения А/К является менее чувствительным. Также рекомендуется использовать отношение содержания белка/креатинина в моче у пациентов с подозрением на интерстициальное заболевание и нефротоксичностью, вызванной антиретровирусными препаратами, поскольку в обеих ситуациях при протеинурии с мочой выделяются в основном белки с низкой молекулярной массой, которые отличаются от альбумина. Для подтверждения альбуминурии у пациента необходимо, чтобы высокое содержание альбумина было установлено в двух образцах из трех, взятых в период продолжительностью от 3 до 6 месяцев.

Степень выраженности и устойчивость альбуминурии тесно связаны с прогнозом заболевания и выживания у пациентов с ХБП, но альбуминурию также следует рассматривать как основной независимый маркер общего сердечно-сосудистого риска (эндотелиальной дисфункции, ремоделирования артерий), а не только как признак хронической болезни почек.

Отклонения от нормы результатов анализа мочевого осадка

Присутствие крови и/или лейкоцитов в мочевом осадке дольше трех месяцев также может указывать на наличие ХБП в том случае, если исключена урологическая причина или инфекция мочевыводящих путей (в том числе туберкулез почек).

Результаты рентгенографии, указывающие на наличие патологии. Ультразвуковое исследование почек, прежде всего, позволяет исключить наличие патологии, связанной с непроходимостью мочевыводящих путей, но оно также позволяет выявить структурные аномалии, которые свидетельствуют о поражении почек. Наличие простых изолированных почечных кист само по себе НЕ является критерием поражения почек.

Гистологические отклонения.

Назначение биопсии – это часть специальной области в нефрологии.

Решение о направлении пациента к нефрологу следует принимать с учетом стадии заболевания согласно СКФ, скорости прогрессирования почечной недостаточности, степени альбуминурии, тревожных признаков, сопутствующих заболеваний и функционального состояния пациента.

В целом к нефрологу следует направлять пациентов, у которых рСКФ составляет <30 мл/мин/1,73 м2 (за исключением пациентов старше 80 лет, у которых не наблюдается прогрессирования заболевания почек, а показатель альбуминурии <300 мг/г).

С учетом скорости клубочковой фильтрации:  всех пациентов, у которых рСКФ составляет <30 мл/мин/1,73 м2, за исключением лиц старше 80 лет, у которых не наблюдается прогрессирования заболевания почек;  пациентов старше 80 лет, у которых рСКФ составляет <20 мл/мин/1,73 м2, если того требует общее состояние пациента, следует направить для прохождения обследования у нефролога. Пациент должен дать согласие на лечение. Рекомендуется, чтобы пациент был направлен к нефрологу как минимум за год до начала заместительной почечной терапии.

Мониторинг состояния пациентов младше 70 лет, у которых рСКФ составляет от 30 до 45 мл/мин/1,73 м2, следует осуществлять более часто (каждые 3-6 месяцев). Таких пациентов следует направлять к нефрологу только в случае усиления альбуминурии, установленного по результатам двух проведенных подряд анализов, либо, если отношение А/К составляет около 300 мг/г.

Другие причины:

- острое ухудшение функции почек (снижение рСКФ более чем на 25%) в течение периода длительностью менее одного месяца, если исключены экзогенные факторы (диарея,рвота, ухудшение, вызванное применением диуретиков в период лечения ИАПФ, БРАили прямыми ингибиторами ренина);

- прогрессирование заболевания почек (снижение СКФ >5 мл/мин/год);

- ХБП и ВАД (>140/90 мм рт. ст.), трудно поддающееся лечению тремя препаратами, применяемыми в полных дозах, один из которых является диуретиком;

- отклонение от нормы уровня калия (>5,5 мЭкв/л или <3,5 мЭкв/л, при условии, что пациент не получает диуретики);

- анемия при ХБП: содержание гемоглобина (Hb) <10,5 г/дл несмотря на восполнение дефицита железа (индекс насыщения трансферрина (ИНТ) >20% и содержание ферритина>100);

- гематурия неурологического происхождения, сопровождающаяся протеинурией;

- снижение рСКФ более чем на 25% в течение менее одного месяца или увеличение уровня креатинина в плазме более чем на 25% в течение менее одного месяца, если исключены экзогенные факторы (диарея, рвота, ухудшение, вызванное применением диуретиков в период лечения ИАПФ, БРА или прямыми ингибиторами ренина).

В зависимости от случая пациент может наблюдаться у своего врача-терапевта или параллельно у терапевта и у специалиста-нефролога.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ТОКСИЧНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПОЧКИ

После того, как у пациента была диагностирована ХБП, самая важная задача – избежать дальнейшего развития заболевания, следовательно, мы должны быть осведомлены о том, что существуют препараты, применяемые в повседневной жизни, и, в частности, препараты, используемые для лечения таких пациентов, которые могут вызвать прогресс ХБП. Более того, неизбирательное использование вводимых внутривенно контрастных веществ без предварительной подготовки может вызвать контраст-индуцированную нефропатию. Таким образом, следует избегать применения нефротоксичных препаратов и минимизировать использование вводимых внутривенно контрастов и их воздействие.

Избегайте применения нефротоксинов и соблюдайте осторожность при использовании препаратов, которые могут повлиять на гломерулярную гемодинамику.

ПРАВИЛА ПРИ ХБП

1. Избегайте гиперкалиемии, обусловленной применением лекарственных препаратов. Особую осторожность следует соблюдать при использовании калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, амилорид, эплеренон) в сочетании с другими препаратами, удерживающими калий (ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина, НСПВП, бета блокаторы). В этом случае важно часто измерять уровень калия в сыворотке.

2. Избегайте использования препаратов, которые могут вызвать быстрое уменьшение объема циркулирующей жидкости и повредить почечные канальцы, особенно в условиях обезвоживания, а также препараты, которые оказывают непосредственное негативное действие на почечные канальцы (аминогликозиды, такролимус, циклоспорин А).

3. Мы должны особо подчеркнуть, что не следует без особой необходимости применять НПВП, так как это сопряжено с риском ухудшения функции почек.

4. Подбирайте назначаемые препараты с учетом СКФ, особенно для пациентов пожилого возраста и диабетиков. Особую осторожность следует соблюдать при использовании у этих пациентов метформина (не следует применять при рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2), противодиабетических препаратов, применяемых перорально и выводящихся с мочой, новых антикоагулянтов, нефротоксичных антибиотиков и некоторых гепаринов. Многие препараты оказывают прямое токсическое действие на почки, и их неблагоприятные эффекты усиливаются при использовании в комбинации с препаратами, влияющими на гломерулярную гемодинамику. Очень важно избегать использования этих препаратов в ситуациях, сопряженных с риском, или подбирать их дозу в соответствии с показателем рСКФ (аминогликозиды, ванкомицин, ацикловир, тенофовир, амфотерицин и т.д.).

МИНИМИЗИРУЙТЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВВОДИМЫХ ВНУТРИВЕННО КОНТРАСТОВ

Контраст-индуцированную нефропатию определяют, как ухудшение функции почек, которое проявляется в относительном повышении уровня креатинина на 25% или в абсолютном повышении уровня креатинина на 0,5 мг/дл относительно исходных значений, происходящем в течение первых трех дней после введения контраста (если исключены другие возможные механизмы). Она возникает в результате прямого токсичного воздействия на клетки почечных канальцев.

Наиболее важный аспект предотвращения нефропатии, вызванной контрастным веществом, состоит в том, чтобы определить, относится ли пациент к категории, в которой существует риск развития такой нефропатии (пожилой возраст, сердечная недостаточность, СД, почечная недостаточность в анамнезе, обезвоживание, инфаркт миокарда, шок, контрастный объем, анемия, низкое артериальное давление, применение нефротоксичных препаратов и высоких доз диуретиков, следует соблюдать осторожность при использовании препаратов, влияющих на гломерулярную гемодинамику, и избегать низкого артериального давления).

Лучшее лечение – это предотвращение, избежание ситуаций, сопряженных с риском. Мы рекомендуем прекратить прием диуретиков за 4-6 дней до введения контраста, а также восполнять потерю воды посредством внутривенного вливания жидкости и питья воды.

После введения контраста некоторые препараты могут быть потенциально токсичными, например, метформин. Однако, на текущий момент недостаточно данных, свидетельствующих о необходимости прекращения приема метформина пациентами с нормальной функцией почек при введении им «среднего» количества контраста, хотя некоторые авторы считают, что такая необходимость существует.