Немедикаментозное и медикаментозное лечение ХСН

Немедикаментозные методы лечения ХСН

 

Каким должно быть питание больного ХСН?

Важно помнить, что не только врач помогает больному, назначая ту или иную терапию, но и сам больной может себе помочь, ведя правильный образ жизни, правильно питаясь.

 

Рекомендации по диете больных ХСН:

1.Рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления

I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день)

II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день)

III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl в день).

1. Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсации ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимальное количество жидкости – 1,5 л/сут).
2. Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов, белка.
3. Внимание! Прирост веса >2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

 

Понятие о трофологическом статусе

Трофологический статус – понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития человека, связанное с питанием.

Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН: ожирение и кахексия. Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер, в первую очередь ограничения калорийности пищи. Гораздо серьезнее патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50% больных ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией. Патологической потерей массы тела считаится: непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и более или более чем на 7,5% от исходной «сухой» (вес без отеков, т.е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев или исходный ИМТ менее 19 кг/м2.

 

Расчет ИМТ

Самостоятельно рассчитать свой ИМТ можно по формуле:

ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)

 

Примерное меню пациента с ХСН с учетом содержания NaCl

Именно излишнее потребление соли, а не воды ведет к задержке жидкости в организме, то есть к отекам. Необходимо ежедневно взвешиваться, так как увеличение массы на 1 кг соответствует задержке примерно одного литра жидкости.

 

Примерное содержание NaCl (поваренной соли) в продуктах питания

Продукты        Содержание NaCl, г

Томатный сок (1 стакан) 0,882

Картофель очищенный и сваренный без соли

( 1порция 3 шт) 0,021

Блины (2 шт.)  0,320

Салат из белокочанной капусты (1 порция)    0,500

Щи (1 порция) 1,000

Свиные сосиски (2 шт.)          0,336

Хлеб (1 ломтик)          0,050

Пиво (0.33 л)   0,024

Яичница (1 порция)     0,162

Жареные куриные грудки (1 порция)  0,385

Майонез (1 столовая ложка)   0,104

Жареная треска (1 филе)        0,141

Спагетти в томатном соусе (1 порция)          1,009

Макароны с сыром (1 порция)            1,086

Рис (1 порция) 0,004

Овсяная каша (1 порция)        0,001

Горчица (1 порция)      0,195

Фруктовый йогурт (1 стаканчик)        0,133

Вино красное, белое (100 г)    0,065

Грейпфрут       0,000

Картофельные чипсы (14 шт) 0,164

Банан   0,001

 

Рекомендации:

-                    не держать солонку на столе

-                    уменьшить потребление консервированных продуктов

-                    смотреть на упаковку продуктов на предмет содержания NaCl

 

Основы для выбора программы физических тренировок

Выбор программы физических тренировок проводится с учетом тяжести проявления ХСН, с учетом ФК ХСН. Для пациентов с разными ФК подбираются программы с различной интенсивностью физических тренировок. Поэтому определение ФК ХСН является необходимым тестом на начальном этапе.

6-мин тест ходьбы

На основе результатов этого теста выбирается протокол физических тренировок. Проведение теста возможно практически у всех больных с ХСН независимо от возраста, сопутствующей патологии и выраженности сердечной недостаточности, так как он близок к повседневной физической активности пациентов. Кроме того, для выполнения этого теста не требуется специального оборудования, он прост в исполнении, безопасен и хорошо воспроизводим. С его помощью можно достоверно судить о физической активности, толерантности больных ХСН к физической нагрузке и ее динамике на фоне терапии. Проведение 6- мин теста является предпочтительным при определения ФК ХСН.

Пациенту предлагают в течение 6 минут ходить в максимально быстром и комфортном для него темпе. Больной самостоятельно выбирает темп ходьбы, который не вызывает у него одышки, утомляемости, стенокардии и сердцебиения. При необходимости пациент может останавливаться, присаживаться для отдыха.

Время, затраченное на отдых, входит в общие 6 минут теста. По истечении 6 минут проводят измеряют расстояние, пройденное пациентом.

Современный принцип физической реабилитации пациентов с ХСН базируется на использовании физиологического механизма саморегуляции оптимальной физической активности и основан на самостоятельном свободном выборе больным всех параметров физической нагрузки:

-                    продолжительность

-                    мощность

-                    темп

-                    длительность периода работы и отдыха

Использование данного принципа позволяет в 5-7 раз увеличить продолжительность тренировки и максимально учитывает индивидуальные особенности каждого пациента.

В зависимости от результатов 6-мин теста или ФК ХСН пациент выполняет нагрузки различной интенсивности.

Пациенты с ХСН I ФК (6-мин тест – более 426 м)

Пациенты сочетают физические упражнения для различных мышечных групп с утяжелением, занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки), бег и плавание.

Пациенты с ХСН II ФК (6-мин тест – от 300 до 425 м)

Пациенты сочетают физические упражнения для различных мышечных групп с утяжелением и занятия на велотренажере (интервальные с самостоятельным выбором всех параметров нагрузки).

Пациенты с ХСН III ФК (6-мин тест – от 150 м до 300 м)

Пациенты выполняют физические упражнения, а занятия на велотренажере (интервальные со свободным выбором нагрузки) на первых тренировках могут проводиться с нулевой мощностью или вообще не проводиться. Такие пациенты нуждаются в более тщательном врачебном контроле.

Пациенты с ХСН IV ФК (6-мин тест – менее 150 м)

Пациенты способны выполнить только специально разработанные упражнения.

Пациенты должны контролировать свое состояние, измерять пульс, АД, до и после тренировки

Не забывайте напоминать пациентам, что игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий.

Пациентам демонстрируется комплекс физических упражнений, которые они могут выполнять дома.

Распорядок дня больного ХСН

На ранних стадиях развития ХСН обычно не следует рекомендовать больным соблюдение постельного режима, а при тяжелом ее течении показано ограничение физической активности. Переход от ограничения физической активности к обычной повседневной деятельности требует медленного нарастания интенсивности физических нагрузок.

 

 

Подчеркивается, что игнорирование немедикаментозных методов лечения ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность медикаментозных воздействий.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 1

 

 

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС, модификация В. Ю. Мареева, 2000)

 

1.Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое

2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть

4.В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (+2 подушки), 2 – 1+ночные удушья, 3 – сидя

5.Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя

6.Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких

7.Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть

8.Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см

9.Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка

10.Уровень САД: 0 – >120, 1 – (100–120), 2 – <100 мм рт. ст.

 

Пациентам предлагается ответить на вопросы, используя предложенные ответы, которым соответствует определенное количество баллов. Общее количество баллов суммируется. Всего максимально больной может набрать 20 баллов (критическая ХСН), минимально - 0 баллов (полное отсутствие признаков ХСН).

Баллы ШОКС соответствуют:

IФК – до 3,5 баллов

IIФК – 3,5–5,5 баллов

IIIФК – 5,5–8,5 баллов

IVФК – более 8,5 баллов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2.

 

 

Функциональная классификация ХСН NYHA

IФК – больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IIФК – умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

IIIФК – выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IVФК – неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

ФК – функциональный класс

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 3.

Примерный распорядок дня пациента с ХСН

 

 

Показатели	Функциональный класс
	I-II	III	IV
Дневная полноценная активность	10-12 часов	6-8 часов	1-2часа
Дневная сниженная активность	3-4часа	6-8 часов	>8 часов
Дневной сон	–	1-2часа	>2 часов
Ночной сон	7-8 часов	8 часов	>8 часов
Обязательная продолжительность динамической ФН	45 мин	30 мин	0-15 мин

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 5.

Информация для пациента

 

Стандартные исследования для выявления сердечной недостаточности (СН)

Для постановки диагноза хроническая сердечная недостаточность (ХСН) пациенту проводят следующий набор исследований:

Основные исследования:

• Сбор анамнеза и врачебный осмотр,

• Электрокардиограмма,

• Анализы крови,

• Рентгенография органов грудной клетки,

• Эхокардиография.

Дополнительные исследования:

• Функциональные легочные тесты,

• Нагрузочная проба,

• Магнитно-резонансная томография сердца,

• Катетеризация сердца и ангиография,

• Радиоизотопные исследования,

• Мультиспиральная компьютерная томография.

Симптомы каждого пациента индивидуальны, и  в  зависимости от них могут быть назначены несколько из перечисленных выше исследований.

 

Пациенту с СН необходимо принимать лекарства, рекомендованные для лечения данного заболевания. Какие лекарства подходят именно вам, зависит от многих симптомов и факторов. Назначить лекарственную терапию может только врач.

 

Изменение образа жизни

СН — это хроническое состояние, которое требует длительного лечения. С течением времени СН может прогрессировать даже при самом лучшем медицинском обслуживании.

Помимо четкого соблюдения, назначенного врачом лечения СН, необходимо изменить другие аспекты своего образа жизни: питание, уровень физической активности, курение, потребление алкоголя — чтобы лечение было максимально эффективным.

Сопутствующие заболевания

Необходимо лечить все сопутствующие заболевания, которые могут усугубить течение СН. Чтобы добиться хороших результатов, врач должен знать обо всех ваших заболеваниях и назначенном лечении. Это особенно важно, если вы лечитесь у разных врачей.

Наиболее часто встречающиеся хронические заболевания у пациентов, страдающих СН:

-                    Повышенное артериальное давление (гипертензия),

-                    Нарушение сердечного ритма,

-                    Повышение уровня холестерина,

-                    Заболевания легких,

-                    Диабет,

-                    Анемия,

-                    Заболевания щитовидной железы,

-                    Артрит, боль в мышцах и суставах,

-                    Депрессия.

Прием лекарственных препаратов

Для получения наилучшего эффекта от лечения, важно принимать лекарства в соответствии с назначениями врача, и следовать рекомендациям: нужное количество таблеток в день, с нужной частотой, в нужный момент, т.е. во время еды, до или после. Следует помнить, что при тяжелой СН даже одно- двукратный пропуск приема препаратов может привести к декомпенсации СН.

Если врач выписал несколько лекарств, то необходимо составить расписание приема на весь день с учетом доз препаратов. Полезно составить график приема лекарств, который поможет не забыть, какие лекарства нужно принимать и  когда. Если вам имплантировали прибор для регуляции сердечного ритма, это не отменяет прием лекарств в соответствии с назначениями. Кроме того, необходимо проверять работу имплантированного устройства. Следует избегать приема жаропонижающих и болеутоляющих препаратов, которые относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам, поскольку они могут приводить к скоплению жидкости в организме, т.е. к декомпенсации СН. При крайнем необходимом их приеме согласуйте их назначение с лечащим врачом.

Очень важно регулярно сдавать анализы и проходить обследования. Если Вы пришли на прием к врачу или медсестре, перед уходом обязательно запишитесь на следующий прием.

Контроль за артериальным давлением, пульсом и весом

Врач может посоветовать вам регулярно измерять артериальное давление, частоту сердечных сокращений (пульс) и вес в домашних условиях.

Контроль артериального давления и  пульса поможет в  оценке эффективности проводимого лечения.

Большим подспорьем может стать дневник уровня артериального давления и пульса. Это поможет врачу скорректировать лечение под ваши индивидуальные особенности.

Врач или медсестра помогут проверить точность показаний прибора и ваше умение им пользоваться.

Для подсчета пульса, несильно прижмите два пальца к внутренней стороне запястья. Считайте удары в течение 30 с Умножив полученное число на два, вы получите свой пульс в состоянии покоя. Он обычно составляет от 60 до 100 уд./мин.

Необходимо ежедневно взвешиваться утром натощак. Это необходимо для того, чтобы не допустить декомпенсацию СН.

Опасные симптомы, на которые следует обратить внимание

1. Пациент с СН часто испытывает одышку во время отдыха и в положении лежа.  Чувство нехватки воздуха может усиливаться в положении лежа. Чтобы было легче дышать, вы можете приподнять головной конец тела с помощью дополнительных подушек. Если это происходит постоянно или вам становится трудно лежать горизонтально — это может быть симптомом прогрессирования СН. Если вы просыпаетесь от нехватки воздуха важно помнить — это серьезный симптом, вам следует незамедлительно проконсультироваться с врачом. Возможно, потребуется коррекция терапии.

1. 2.  Боль, возникающая из-за проблем с сердцем, обычно ощущается в груди, хотя она может быть локализована в  любом месте между верхней частью живота, шеи, включая плечи. Она может ощущаться как дискомфорт, давление, газы, жжение или боль. Боль в груди должна всегда считаться серьезным симптомом, т.к. она может указывать на прогрессирование СН, стенокардию или инфаркт миокарда. Необходимо немедленно сесть или лечь отдохнуть. Если вы ощущаете дискомфорт или боль в груди более чем 15 мин или облегчение не наступает после отдыха или приема нитроглицерина, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. При приеме нитроглицерина необходимо контролировать артериальное давление ввиду его чрезмерного снижения.
2. 3.  Важно ежедневно контролировать свой вес. Если вы обнаружили, что прибавили >2 кг в течение 3 дней, сразу же сообщите об этом врачу или медсестре. Прибавка в весе из-за накопления жидкости отличается от таковой при высококалорийной диете. Если у вас есть сомнения в причинах прибавки веса, обратитесь к врачу или медсестре.

4. Скопление жидкости в организме может проявиться отеком ног и лодыжек, что может быть признаком прогрессирования СН. Вы должны обратить внимание на важный симптом — обувь стала тесной. Застой жидкости происходит из-за снижения насосной функции сердца. Это ведет к скоплению жидкости в брюшной полости, нижних конечностях и в легких.

5. Обмороки и головокружения при СН, могут происходить вследствие уменьшения притока крови к мозгу. Внезапная потеря сознания обычно означает, что кровоснабжение мозга сильно снижено. Обморок или потеря сознания — это потенциально серьезная ситуация, и за медицинской помощью нужно обратиться немедленно. Причиной головокружений могут быть нарушения работы сердца, сердечного ритма. Также это может происходить из-за быстрого, но временного снижения артериального давления, называемого постуральной гипотензией (снижение артериального давления после приема пищи), вызванного слишком быстрым вставанием. Другая ситуация, когда возможны головокружения из-за приема препаратов: все мочегонные средства, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II и бета-адреноблокаторы снижают артериальное давление.

1. 6.  Кашель или хрипы из-за СН. Хрипы похожи на астматические, но в случае СН они имеют другую причину. Иногда у людей с СН бывает кашель с мокротой, густой слизью, возможно, с вкраплениями крови. Это часто случается при легочной инфекции (пневмонии). Кашель и хрипы появляются из-за скопления жидкости в легких, что приводит к затруднению дыхания. Сухой длительный кашель также может быть побочным эффектом некоторых лекарств от СН.
2. 7.  Одним из симптомов СН является нарушение ритма сердца. Причиной может быть декомпенсация сердечной деятельности или фибрилляция предсердий. Это может привести к усилению головокружения и/или одышки.
3. 8.  Отеки или боли в верхней части живота могут возникать из-за застоя жидкости в организме, который может быть признаком прогрессирования СН. Для снижения вероятности этого, следует снизить количество соли в пище и ограничить потребление жидкости в соответствии с рекомендациями врача.

Образ жизни с СН

Многие люди, страдающие СН, продолжают вести активную, полноценную жизнь, т.к. научились заботиться о себе. Самоконтроль в сочетании с поддержкой окружающих и правильно подобранным лечением, помогут стабилизировать Ваше состояние и улучшить качество повседневной жизни.